●登録費用はかかりません（無料）ご安心下さい。
●各項目の部分にご記入下さい。（ハーフPDは必要の場合のみ記入です。）
●乱視のない場合は円柱C・円柱軸Axの部分は必要ありません。
●PDは左右異なる場合はカッコ内に左右のハーフＰＤをご記入ください。
●その他プリスム（△）などがある場合は下記へご相談ください。
●球面Sと円柱Cは（±）お間違いないようにお願いします。
●送信確認後、当店よりフレームを含めたお見積もりとご確認のメールを差し上げます。
◇その他の送信方法も可能です。
眼科の処方箋をFAXする（FAX 0564-22-6398 ２４時間受付中）
お客様のお使いのメガネを送っていただく。（度数をコピーします）
※本フォーム、及びFAX、メガネの送付などで得たお客様の情報は、このご注文1回のみにご使用させて頂きます。DＭや販促他の目的での使用は一切行いません。
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